Vsebina
- Proton proti fotonskemu sevanju
- Nevarnost erektilne disfunkcije
- Nevarnost opeklin rektuma
- Tveganje sečnih težav zaradi sevanja
- Sevanje za visoko tveganje za rak prostate
- Sevanje za rak prostate s srednje velikim tveganjem
- Prednosti in slabosti protonske terapije
Celoten potek protonskega sevanja zahteva pet tretmajev na teden, ki se nadaljujejo osem ali devet zaporednih tednov. Med vsakim obiskom so bolniki postavljeni pred nevidnim žarkom protonov, ki ciljajo na prostato.
Proton proti fotonskemu sevanju
Protonsko sevanje se razlikuje od drugih vrst sevanja, ki se zanašajo na fotone. Fotonsko sevanje je na voljo v treh vrstah: radioterapija z modulom intenzivnosti (IMRT), radioaktivno sevanje semen (brahiterapija) in stereotaktična radioterapija telesa (SBRT). Včasih se uporablja kombinacija brahiterapije v povezavi z eno od drugih vrst žarčenja.
Vse vrste sevanja so učinkovite, kar povzroči smrt rakavih celic. Vsi lahko povzročijo neželene učinke, če se sevanje dotakne sosednjih normalnih organov, kot so mehur, danka in sečnica.
Nevarnost erektilne disfunkcije
Zaenkrat se strokovnjaki ne morejo strinjati, da ena vrsta sevanja dosledno zasenči vse druge. Glede na različne vrste situacij, s katerimi se pacienti srečujejo, ima lahko ena oblika terapije prednosti pred drugimi. Vse možnosti, ki jih nudijo izkušeni zdravniki, dosežejo dobro stopnjo ozdravitve in imajo relativno malo trajnih neželenih učinkov, razen tveganja za erektilno disfunkcijo (ED).
Tveganje za trajno ED, opredeljeno kot ED, ki se ne odziva na Viagro ali podobna zdravila, je pri vseh vrstah sevanja približno 50%. Tveganje je večje pri starejših moških in moških s predhodno obstoječo spolno okvaro. Tveganje je manjše pri mlajših moških in kadar je že obstoječa spolna funkcija dobra. Zdravljenje ED, ki ga povzroča sevanje, je učinkovito, vendar nenaravno in zahteva bodisi injekcijo prostaglandinov v penis bodisi kirurško nameščen protetični vsadek.
Bottom line, čeprav je ED po sevanju pogost, se ne šteje za odločilni dejavnik pri izbiri ene vrste sevanja pred drugo. To je zato, ker je tveganje za ED enako pri vseh vrstah sevanja. Primerjava možnosti sevanja je torej odvisna od drugih dejavnikov, kot so stopnja ozdravitve in pogostost težav z mehurjem ali rektumom.
Nevarnost opeklin rektuma
V preteklosti so bili z uporabo starejše tehnologije sevanja pogosti in potencialno uničujoči opekline danke zaradi sevanja. Zdaj v tej moderni dobi so zaradi boljših metod ciljanja resne opekline danke postale zelo redke. Trenutno imajo vse štiri vrste sevanja (protonsko sevanje, IMRT, brahiterapija in SBRT) sorazmerno podobno (1 do 2%) tveganje za dolgotrajne težave z danko.
Obstajata dve izjemi od te trditve. Prvič, nekatere, vendar ne vse študije SBRT kažejo, da ima lahko nekoliko večje tveganje za opekline danke kot pri ostalih treh možnostih, tveganje v območju od 3% do 4%.
Druga izjema je "staromodno" protonsko sevanje. Starejša protonska oprema oddaja širši žarek sevanja, kar bo bolj verjetno povzročilo "prekomerno razprševanje" sevanja v danko. Sodobno protonsko sevanje, imenovano protonska terapija z modulom intenzivnosti (IMPT), se izvaja z uporabo majhnih svinčnikovih žarkov, zelo podobnih vrsti tehnologije, uporabljene pri dostavi IMRT. Tako IMPT kot IMRT lahko tvorita "ukrivljeno" sevalno polje, ki ga je mogoče oblikovati tako, da se tesneje drži sferičnih meja prostate. Posledica tega je veliko manj sevanja in posledično manjše tveganje za poškodbe rektuma.
Gel za preprečevanje opeklin rektuma
Vseživljenjska rektalna opeklina je redka, lahko pa zelo izčrpavajoča, kar povzroči bolečino, krvavitev in izgubo rektalnega nadzora. Revolucionarna tehnologija, imenovana SpaceOAR, močno zmanjša tveganje za resne opekline danke. Hidrogel SpaceOAR se vbrizga med prostato in rektalno steno ter ostane na mestu skozi celotno obdobje sevanja. Hidrogel odmika rektalno steno stran od prostate in iz polja sevanja. Tako je nevarnost sevanja opeklin danke skoraj odpravljena.
Tveganje sečnih težav zaradi sevanja
Težave z uriniranjem po obsevanju vključujejo bolečino med uriniranjem, nujnost uriniranja in pogosto nočno zbujanje zaradi uriniranja. Tveganje za simptome po obsevanju je večje pri moških z že obstoječimi težavami z uriniranjem in pri moških s posebno velikimi prostatami.
Tveganje za težave z uriniranjem se poveča tudi pri uporabi semenskih vsadkov. To je zato, ker je skupni odmerek sevanja, ki ga oddajajo semena, večji. Sečnica, sečni kanal, ki skozi penis prenaša urin iz mehurja navzven, teče naravnost skozi sredino prostate. Zato je začasno draženje med sevanjem in takoj po njem pogosto med vsemi možnostmi.
Dolgotrajni simptomi sečil se pojavijo pri približno 10% moških, ki imajo implantate semen. Dolgotrajni simptomi sečil se lahko pojavijo tudi pri drugih možnostih, vendar pri manj kot 5% bolnikov, ob predpostavki, da nimajo pretirano velikih žlez ali opazne stopnje že obstoječih težav z uriniranjem. Zdravila za odpravo teh dolgotrajnih simptomov sečil so le delno učinkovita. Dolgoročni simptomi se počasi izboljšujejo, čeprav več let morda ne bo prišlo do pomembnega izboljšanja.
Na splošno je poleg manjših izjem, omenjenih zgoraj, tveganje za neželene učinke na urinu in danki dokaj podobno pri vseh možnostih. To nas pripelje do obravnave stopenj zdravljenja, ki se razlikujejo glede na stopnjo raka pri bolniku. Pri moških, ki kandidirajo za obsevanje, so opisani dve široki stopnji raka prostate, "visoko tvegani in" srednje tvegani.
Sevanje za visoko tveganje za rak prostate
Ker obstajajo boljše študije za visoko tveganje, je izbira zdravljenja manj sporna kot pri vmesnem tveganju. Za moške z visokim tveganjem je značilno vsaj eno od naslednjega:
- Gleasonova ocena 8 ali več
- Raven PSA v krvi nad 20
- Digitalni rektalni pregled, ki pokaže velik tumor ali raka zunaj prostate
Strokovnjaki pri visoko tveganih boleznih priporočajo terapevtski pristop "vse ven". Kot je bilo omenjeno zgoraj, sevalno sevanje daje večji odmerek sevanja v primerjavi z drugimi možnostmi. Višji odmerek izboljša stopnjo zdravljenja. Velika predpostavka, ki se imenuje klinično preskušanje ASCENDE-RT, potrjuje to predpostavko. Študija je prospektivno primerjala samo IMRT z IMRT in semenskim vsadkom. Kombinacija semen in IMRT je povzročila 20-odstotno višjo stopnjo ozdravitve v primerjavi z zdravljenjem samo z IMRT. Tako je soglasje, da je sevanje semen v kombinaciji z IMRT najboljša vrsta sevanja za moške z visoko tvegano boleznijo.
Ker obstaja veliko podobnosti med sodobno protonsko terapijo (IMPT) in IMRT, je verjetno smiselno nadomestiti IMPT (plus semena) z IMRT plus semena pri moških z visoko tveganimi boleznimi. Vendar takšna zamenljivost v kliničnem preskušanju ni bila nikoli potrjena. Morda to pomanjkljivost delno izravnajo nekatere fizične prednosti, za katere je znano, da so povezane s protoni v primerjavi s fotoni. Energija proti raku, ki se prenaša s protonskim žarkom, se ustavi na prostati in zmanjša izpostavljenost sevanju normalnemu tkivu na skrajni strani žleze.
Nasprotno pa fotonsko sevanje prehaja naravnost skozi telo in izpostavlja večje količine telesa sevanju. Glavni argument za uporabo protonskega sevanja namesto IMRT temelji na tej predpostavki, da se zmanjša količina normalnih telesnih tkiv, izpostavljenih sevanju.
Sevanje za rak prostate s srednje velikim tveganjem
Veliko bolj prilagodljiva je izbira pri boleznih z vmesnim tveganjem. Z vsemi možnostmi so dokumentirani dobri rezultati. Vendar mnogi strokovnjaki začenjajo deliti vmesno tveganje na ugodne in neugodne podvrste. Z uporabo tega sistema morajo moški z ugodnim podtipom izpolnjevati vsa naslednja merila:
- Gleason 3 + 4 (namesto Gleason 4 + 3)
- Le dve ali tri od biopsijskih jeder, ki vsebujejo raka
- Nivo PSA v krvi manj kot deset
- Če zdravnik čuti vozliček, je majhen in zadržan
Ob ugodnem vmesnem tveganju bi bile vse možnosti - semena, SBRT, IMRT in sevanje protona (IMPT) - razumne. Moški z zelo velikimi prostatami, na primer nad 60 cc do 80 cc, ali moški, ki imajo pretirano stopnjo že obstoječih urinarnih simptomov, se soočajo z večjim tveganjem za dolgotrajne težave z uriniranjem zaradi sevanja semen in bi se verjetno morali odločiti za SBRT, IMRT ali IMPT . Če se za zaščito pred rektalnimi poškodbami hidrogela uporablja hidrogel SpaceOAR, je SBRT privlačna izbira pred IMRT in protonskim sevanjem, saj je število potrebnih obiskov zdravljenja pri SBRT veliko manjše kot pri IMRT in protonski terapiji.
Neugoden rak prostate z vmesnim tveganjem ohranja značilnosti vmesnega tveganja (Gleason 7, PSA od 10 do 20 ali zmeren vozliček prostate), vendar ne izpolnjuje zgoraj opisanih strogih meril za ugodno vmesno tveganje. Primeri so Gleason 4 + 3, moški z več kot enim dejavnikom vmesnega tveganja in moški z več jedri biopsije, ki vsebujejo raka. Ti dejavniki kažejo na vrsto bolezni, ki je potencialno agresivna. Zato mora biti zdravljenje kombinacija IMRT (ali IMPT) in semenskega vsadka. Ta pristop se morda zdi enak tistemu, ki je bil priporočen zgoraj za tvegano bolezen. Obstaja pa velika razlika - način uporabe hormonske terapije.
Hormonska terapija je potrebna za vse moške, ki prejemajo sevanje, razen za moške z ugodnim vmesnim tveganjem. Običajno se zdravilo Lupron ali njemu podobno zdravilo začne dva meseca pred obsevanjem in nadaljuje med obsevanjem. Moški z neugodnim vmesnim tveganjem nadaljujejo s hormonsko terapijo skupno 6 mesecev. Moški z visokim tveganjem nadaljujejo dlje in se ustavijo po 18 mesecih. Prepričljiva študija, objavljena v New England Journal of Medicine, prav tako kaže, da je treba moškim z visokim tveganjem dajati močnejšo vrsto hormonske terapije, imenovano Zytiga, skupaj z zdravilom Lupron.
Prednosti in slabosti protonske terapije
Protonsko sevanje lahko pomeni postopno izboljšanje IMRT zaradi zmanjšane izpostavljenosti okoliških normalnih telesnih tkiv sevanju. Zato lahko v zgoraj opisanih situacijah, kjer bi običajno razmišljali o IMRT, moški raje izberejo protonsko sevanje kot IMRT. Domnevne prednosti protonskega sevanja pred IMRT ostajajo teoretične in klinično nedokazane. Študij glave do glave, ki bi primerjale IMRT in protonsko sevanje, ne obstaja.
Pomanjkljivosti, povezane s protonskim sevanjem, so povezane z visokimi stroški in dejstvom, da protonsko sevanje ne pokriva vseh zavarovalnih programov. Poleg tega je relativno malo centrov, ki izvajajo protonsko sevanje, zato so lahko geografske nevšečnosti glavni dejavnik, saj so potrebni številni obiski v obdobju od 5 do 9 tednov.
Moški, ki razmišljajo o zdravljenju raka prostate, morajo opraviti domačo nalogo. Neželeni učinki sevanja so lahko nepopravljivi. Izbira optimalnega sevanja se razlikuje glede na okoliščine bolnika. Pri razmišljanju o sevanju je treba upoštevati veliko dejavnikov.