Vsebina
Sindrom lize tumorja (TLS) se pojavi, ko množica rakavih celic umre in sprosti različne elektrolite, beljakovine in kisline v pacientov krvni obtok. Masivna in nenadna celična smrt najpogosteje nastopi, ko oseba s krvnim rakom (običajno akutna levkemija ali agresiven limfom, kot je Burkittov limfom) prejme kemoterapijo za ubijanje rakavih celic.Zaradi tega velikega razlitja celične vsebine (kalija, fosfata in sečne kisline) v krvni obtok se lahko razvijejo različni simptomi, kot so slabost, bruhanje, odpoved ledvic in srčne aritmije.
Diagnozo sindroma lize tumorja postavimo z oceno simptomov osebe in laboratorijskimi testi na prisotnost presnovnih nepravilnosti (kot so visoke ravni kalija ali sečne kisline v krvnem obtoku).
Nujno zdravljenje sindroma lize tumorja je nujno, saj so nekateri simptomi potencialno smrtno nevarni. Terapije vključujejo močno hidracijo, korekcijo elektrolitskih nepravilnosti in včasih dializo.
Simptomi
Nenadno sproščanje notranje vsebine rakavih celic je tisto, kar na koncu povzroči različne simptome in znake, ki jih opazimo pri sindromu lize tumorja.
Ti lahko vključujejo:
- Splošna utrujenost
- Slabost in bruhanje
- Nenormalni srčni ritmi
- Kri v urinu (hematurija)
- Zmedenost
- Napadi
- Mišični krči in tetanija
- Omedlevica
- Nenadna smrt
Akutna odpoved ledvic (kot dokazuje oseba, ki ima povišano raven kreatinina in ima malo ali nič urina) je še ena največja možna posledica TLS. Dejansko so raziskave pokazale, da je akutna poškodba ledvic, ki se razvije zaradi TLS, močan napovednik smrti.
Simptomi TLS se običajno pojavijo v sedmih dneh po zdravljenju raka (npr. Kemoterapija).
Vzroki
Sindrom lize tumorja se lahko razvije, kadar obstaja veliko število rakavih celic, ki nenadoma odmrejo. Ko se tumorske celice "lizirajo" ali odmrejo in se hitro odprejo, se njihova razlita vsebnost - kalij, fosfat in sečna kislina - v velikih količinah sprosti v pacientov krvni obtok.
To razlitje na koncu privede do naslednjih presnovnih nepravilnosti:
- Visoka koncentracija kalija v krvi (hiperkalemija)
- Visoka koncentracija fosfata v krvi (hiperfosfatemija)
- Visoka koncentracija sečne kisline v krvi (hiperurikemija)
Poleg zgoraj navedenih nepravilnosti se lahko odvečni fosfat, prisoten v krvnem obtoku, veže na kalcij in tvori kristale kalcijevega fosfata. Poleg tega, da povzročajo nizko raven kalcija v krvi (hipokalciemijo), se lahko ti kristali odložijo v organih, kot so ledvice in srce, ter povzročijo škodo.
Odmiranje tumorskih celic lahko poleg elektrolitov in kislin sprosti tudi beljakovine, imenovane citokini. Ti citokini lahko sprožijo vnetni odziv celotnega telesa, kar lahko na koncu privede do odpovedi več organov.
Dejavniki tveganja
Medtem ko se TLS najpogosteje razvije, ko bolnik prejme kemoterapijo, se le redko lahko pojavi spontano. To pomeni, da se rakave celice same odprejo in razlijejo svojo vsebino, še preden so izpostavljene enemu ali več zdravilom proti raku.
Obstajajo tudi poročila o razvoju TLS po zdravljenju z obsevanjem, deksametazonom (steroidom), talidomidom in različnimi biološkimi terapijami, kot je Rituxan (rituximab).
Ljudje, ki so najbolj ogroženi za razvoj sindroma tumorske lize, so tisti s krvnim rakom, zlasti z akutno limfoblastno levkemijo in visokokakovostnimi limfomi (kot je Burkittov limfom). Vendar pa se TLS lahko, čeprav redko, pojavi tudi pri bolnikih s solidnimi tumorji, kot sta pljuča ali rak dojke.
Raziskave so pokazale, da bo več kot 1 od 4 otrok z akutno limfoblastno levkemijo po zdravljenju raka razvil TLS.
Na splošno obstajajo dejavniki, specifični za tumor ki povečajo tveganje za razvoj TLS. Ti dejavniki vključujejo:
- Tumorji, ki so še posebej občutljivi na kemoterapijo
- Tumorji, ki hitro rastejo
- Zajetni tumorji (kar pomeni, da so posamezne tumorske mase večje od 10 centimetrov v premeru)
- Veliko tumorsko breme (kar pomeni, da je v telesu velika količina tumorja)
Tukaj so tudi dejavniki, značilni za bolnika zaradi katerih je človek bolj nagnjen k razvoju TLS. Na primer, pri bolnikih z dehidracijo ali ledvično odpovedjo obstaja večje tveganje, ker ta stanja njihovim telesom otežujejo čiščenje razlite celice.
Pri bolnikih z visoko koncentracijo fosfatov, kalija in sečne kisline v krvi pred zdravljenjem raka je tudi večje tveganje za razvoj TLS.
Diagnoza
Sum sindroma lize tumorja obstaja, kadar bolnik z akutno levkemijo, agresivnim limfomom ali drugače velikim tumorskim bremenom razvije akutno odpoved ledvic in različne nepravilnosti krvne vrednosti, na primer visoke ravni kalija ali visoke fosfate, po zdravljenju raka.
Za pomoč pri diagnozi zdravniki pogosto uporabljajo sistem klasifikacije Kairo in Bishop. Ta sistem razvršča dve vrsti sindroma lize tumorja - laboratorijski TLS in klinični TLS.
Laboratorijski TLS
Laboratorijski TLS pomeni, da sta se v treh dneh pred začetkom kemoterapije ali sedem dni po njej pojavili dve ali več naslednjih presnovnih nepravilnosti:
- Hiperurikemija
- Hiperkalemija
- Hiperfosfatemija
- Hipokalcemija
Obstajajo posebne laboratorijske številke, ki jih bo zdravnik iskal pri diagnosticiranju TLS - na primer raven sečne kisline 8 miligramov na deciliter (mg / dl) ali več ali raven kalcija 7 mg / dl ali manj.
Te nepravilnosti bi lahko opazili kljub ustrezni hidraciji in uporabi hipouricemičnega sredstva (zdravila, ki bodisi razgradi sečno kislino bodisi zmanjša nastajanje sečne kisline v telesu).
Hidracija in jemanje hipouricemičnega sredstva sta standardni preventivni terapiji za TLS.
Klinični TLS
Klinični TLS se diagnosticira, ko so izpolnjeni laboratorijski kriteriji od zgoraj in vsaj eden od naslednjih kliničnih scenarijev:
- Nenormalen srčni ritem ali nenadna smrt
- Raven kreatinina (merjenje delovanja ledvic), ki je večja ali enaka 1,5-kratni zgornji meji normale za bolnikovo starost
- Zaseg
Zdravljenje
Če je oseba diagnosticirana s sindromom lize tumorja, je lahko sprejeta na oddelek za intenzivno nego (ICU) za stalno spremljanje in nego srca. Poleg specialista za intenzivno terapijo in ekipe za zdravljenje raka se običajno posvetuje tudi s specialistom za ledvice (imenovanim nefrolog).
Načrt zdravljenja TLS na splošno sestavljajo naslednje terapije:
Močna hidracija in spremljanje izločanja urina
Oseba s TLS bo prejemala dovolj tekočine skozi eno ali več intravenskih (IV) linij s ciljem vzdrževanja izločanja urina, ki je večji od 100 mililitrov na uro (ml / h). Za povečanje odvajanja urina pri človeku lahko dobimo vrsto diuretika, imenovanega Lasix (furosemid).
Odpravljanje nepravilnosti elektrolitov
Človekove elektrolite bomo spremljali zelo natančno (običajno vsake štiri do šest ur) in jih po potrebi popravljali.
Visoke ravni kalija: Za znižanje ravni kalija (kar je ključnega pomena, saj lahko visoke ravni povzročijo usodne srčne aritmije) lahko zdravnik izvede eno ali več naslednjih terapij:
- Kajeksalat (natrijev polistiren sulfonat)
- Intravenski (IV) inzulin in glukoza
- Kalcijev glukonat
- Albuterol
- Dializa (če je huda ali trajna)
Visoke ravni fosfatov: Zdravila, imenovana oralna vezalci fosfatov, na primer PhosLo (kalcijev acetat), se jemljejo skupaj z obroki, da se zmanjša absorpcija fosforja v črevesju.
Visoka raven sečne kisline: Pogosto se daje zdravilo Elitek (rasburicase), ki sproži razgradnjo sečne kisline v telesu.
Rasburikaza je kontraindicirana pri ljudeh s pomanjkanjem glukoze-6-fosfat dehidrogenaze (G6PD), ker lahko povzroči methemoglobinemijo in hemolitično anemijo. Tisti s tem stanjem dobijo drugo hipurikemično zdravilo, imenovano Zyloprim (alopurinol).
Nizka raven kalcija: Zdravljenje nizke ravni kalcija, ki daje dodatke kalcija, se opravi le, če ima bolnik simptome (na primer epileptični napadi ali srčna aritmija).
Dvig ravni kalcija poveča tveganje za kristalizacijo kalcijevega fosfata, ki lahko poškoduje organe (vključno z ledvicami in srcem).
Dializa
Obstajajo določene indikacije za dializo pri bolnikih s sindromom lize tumorja.
Nekatere od teh indikacij vključujejo:
- Brez urina ali zelo nizka količina urina
- Preobremenitev s tekočino (to lahko povzroči zaplete, kot je pljučni edem, kjer srce in pljuča preplavi odvečna tekočina)
- Vztrajna hiperkalemija
- Simptomatska hipokalcemija
Preprečevanje
Pri ljudeh, ki se zdravijo z rakom, je mogoče uporabiti več strategij, ki preprečujejo, da bi se TLS sploh pojavil.
Te strategije pogosto vključujejo:
- Vsaj dvakrat na dan odvzem krvnih preiskav (na primer osnovna presnovna plošča za preverjanje visokih ravni kalija in ledvične disfunkcije)
- Močno dajanje tekočine in natančno spremljanje izločanja urina
- Spremljanje srčnih aritmij
- Omejitev vnosa kalija in fosforja v prehrani, začenši tri dni pred začetkom zdravljenja raka in sedem dni po njem
Nazadnje bodo srednje do visoko tvegani bolniki (na primer oseba z akutno levkemijo, ki ima osnovne težave z ledvicami) vzeli zdravilo, ki preventivno znižuje raven sečne kisline v telesu, na primer alopurinol ali rasburicaza.
Beseda iz zelo dobrega
Sindrom lize tumorja velja za nujno potrebo po raku, ker je lahko usoden, če ga ne prepoznamo in ne zdravimo takoj. Dobra novica je, da večina ljudi, ki se zdravijo s kemoterapijo, ne razvije TLS, pri tistih z večjim tveganjem pa so zdravniki lahko proaktivni in izvajajo preventivne strategije, da te možnosti čim bolj zmanjšajo.